工伤保险待遇申请表
填报单位： 单位社保编号： 工伤待遇编号：
姓名 性别 出生年月 身份证号 码 个 人保险号 参加工作时间 发生工伤日期 医疗终结或死亡日期 工 种或职务 家庭地址 住宅电话 直系亲属情况姓名性别出生年月与伤亡者关系工作单位或家庭住址职业每月工资收入 工伤保险费拨付银行 帐号 职工所在单位意见 （盖章）年 月 日 主管部门意见 （盖章）年 月 日 住院医疗费及伤残评定等级一、 住院、门诊医疗费： 元。 （附医药费单 张） 二、 伤残评定级数： （ ）级。核定伤亡待遇及其它费用伤残待遇一次性支付医疗费× 70% = 元死亡待遇一次性支付抚恤金 个月元残废补助金× 个月 = 元丧葬费 个月元每月
领取残废退休金%元每月领取生活补助费供养 城市 农村 孤老 孤儿 人 %元护理费%元合计金额小写Ұ 元大写万 仟 佰 拾 元 角 分经办人： 复核人： 领导签名：市社会保险基金管理局审批意见
注：1、本表一式三份，市社会保险机构二份，填报单位一份。2、此表连同伤残等级鉴定表，伤亡证明，职工死亡重伤事故调查报告书，身份证复印件一起申报。3、对作出工伤保险鉴定和待遇的决定不服的，应接到决定书之日起十五日内向市劳动保障局申请行政复议