产品代理授权书格式 医药

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（XJKSYPZB-2006）

致：喀什地区医疗机构药品集中招标采购办公室

作为设在 （药品生产企业所在地）的生产下表中所列药品 （生产企业名称）在此以生产企业的名义授权设在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市北京南路2号附6号 （被授权的药品批发企业所在地）的 新疆弘庆康兴医药有限责任公司（被授权的药品批发企业名称）用我厂（公司）生产（代理）的下述药品，就2006年喀什地区药品集中招标采购进行投标。

序号

通用名

剂型

规格

最小包装

我们在此保证为上述公司就此次招标（议价）而提交的药品承担全部质量保证责任。

本授权书有效期限为： 年 月 日至 年 月 日之日止.

出具授权书的生产企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 签署日期： 年 月 日